Приложение № 2
к постановлению Правительства Омской области
от 20 мая 2015 г. № 119-п
(в ред. постановления Правительства Омской области
от 21.09.2016 N 284-п)
|
В |
||||||||||||||||||||||||||||||
|
(наименование органа местного самоуправления |
||||||||||||||||||||||||||||||
|
Омской области) |
||||||||||||||||||||||||||||||
|
от |
||||||||||||||||||||||||||||||
|
(фамилия, имя, отчество) |
||||||||||||||||||||||||||||||
|
при наличии факта смены фамилии, имени, |
||||||||||||||||||||||||||||||
|
отчества указать предыдущие данные) |
||||||||||||||||||||||||||||||
|
документ |
, |
удостоверяющий |
личность |
|||||||||||||||||||||||||||
|
серия |
N |
, |
когда |
выдан |
, |
|||||||||||||||||||||||||
|
кем |
выдан |
, |
||||||||||||||||||||||||||||
|
проживающего(-ей) |
по |
адресу |
: |
|||||||||||||||||||||||||||
|
, |
||||||||||||||||||||||||||||||
|
(указывается почтовый адрес места жительства) |
||||||||||||||||||||||||||||||
|
контактный |
телефон |
|||||||||||||||||||||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ
о принятии на учет в качестве лица,
имеющего право на предоставление земельного
участка в собственность бесплатно
На основании Закона Омской области "О предоставлении отдельным категориям граждан земельных участков в собственность бесплатно" (далее - Закон Омской области) прошу принять меня на учет в качестве лица, имеющего право на предоставление земельного участка в собственность бесплатно (далее - учет), в целях бесплатного предоставления в собственность земельного участка для индивидуального жилищного строительства, дачного строительства, ведения личного подсобного хозяйства (нужное подчеркнуть) (далее - земельный участок).
Я обладаю правом на бесплатное предоставление в собственность земельного участка, поскольку являюсь
(указать основания для постановки на учет, предусмотренные Законом Омской области)
Настоящим подтверждаю достоверность указанных в заявлении сведений, прилагаемых к нему документов, а также то, что до момента обращения не нахожусь на учете в целях бесплатного предоставления в собственность земельного участка и не реализовал(-а) свое право на бесплатное предоставление в собственность земельного участка по основаниям и в порядке, установленным областным законодательством.
Приложение:
1)
2)
3)
(перечисляются документы, прилагаемые к заявлению)
|
" |
" |
г. |
|||||
|
(подпись, фамилия и инициалы заявителя) |
Настоящим заявлением я,
,
(фамилия, имя, отчество)
в соответствии с пунктом 4 статьи 9 Федерального закона "О персональных данных", в целях постановки на учет даю согласие
,
(указать наименование органа)
находящемуся(-ейся) по адресу: ,
на обработку моих персональных данных, связанных с подачей и рассмотрением настоящего заявления, то есть на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона "О персональных данных", в том числе на осуществление сбора, записи, систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), извлечения, использования, передачи (распространения, предоставления, доступа), обезличивания, блокирования, удаления, уничтожения персональных данных.
Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.
|
" |
" |
г. |
|||||
|
(подпись, фамилия и инициалы субъекта персональных данных) |
|
час. |
мин. |
" |
" |
г. |
||||||
|
(время и дата принятия заявления заполняется лицом, принявшим заявление) |
||||||||||
(должность, фамилия, инициалы лица, принявшего заявление, его подпись)
Копию заявления получил
(подпись, фамилия и инициалы заявителя)