Председателю комиссии по подготовке правил землепользования и застройки от ______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество - для физического лица, полное наименование организации - для юридических лиц, почтовый индекс, адрес, контактный телефон, факс, электронный адрес (при наличии))
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдачи разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка и (или) объекта капитального строительства
просит предоставить разрешение на
(физическое или юридическое лицо)
(условно разрешенный вид использования земельного участка, или объекта капитального строительства - нужное указать)
на условно разрешенный вид использования земельного участка
_______________________________________ или объекта капитального строительства.
Место нахождения земельного участка (или объекта капитального строительства):
(нужное подчеркнуть) (указывается полный адрес: область,
муниципальное образование, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, строение)
Обязываюсь, как заинтересованное лицо, нести расходы, связанные с организацией и проведением публичных слушаний по вопросу предоставления разрешения на условно разрешенный вид использования.
Приложение (копии):
1)_______________________________ ;
2)_______________________________ ;
3)_______________________________ .
Подпись лица, подавшего заявление:
" " 20 г.
(дата) (подпись заявителя) (Ф.И.О. заявителя)
Примечание.
Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.
Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти полномочия и прилагаемого к заявлению.