Председателю комиссии по подготовке
правил землепользования и застройки_______
от______________________________________
(фамилия, имя, отчество - для физического лица, полное наименование организации - для юридических лиц, почтовый индекс, адрес, контактный телефон, факс, электронный адрес (при наличии))
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать разрешение на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства/реконструкции объекта_________________________________
(указать какого)
на земельном участке, с кадастровым
номером_____________________________________________________________
(указывается кадастровый номер, согласно кадастровой выписке (паспорту), свидетельству)
расположенного по адресу:
(местоположение, почтовый или строительный адрес)
К заявлению прилагаю:
1.
2.
3.
4.
Дата Подпись заявителя__________________
Примечание.
Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.
Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти полномочия и прилагаемого к заявлению.